הזמנת התקן דנטאלי
במעבדת שיניים ניב - נהריה                     עבודה מס' ___________
 0505366176
שד' הגעתון 29 נהריה

תאריך:  __________________


רופא מטפל ד"ר  ____________________


אני מזמין התקן דנטאלי עבור:  שם פציינט ________________

לילה רגוע עם מפתח בשטח לעיסה /  לילה רגוע עם כנפיים פנימיים / לילה רגוע עם כנפיים חיצוניים

עם ווי אדמס  / עם פלטה שלמה על השיניים

      
הלקוח ישן עם פה סגור                    הלקוח ישן עם פה פתוח

הערות מיוחדות:




תאריך אספקה:_____________   הפציינט מוזמן לתאריך :_______________________


חתימת הרופא המטפל:


ד"ר ___________________    טל" :__________________________

ניתן לגזור את הכתובת להדביק על המעטפה

לכ'
מעבדת שיניים ניב
שד' הגעתון 29
נהריה